A escola da Endocardite Infecciosa

Após a publicação da diretriz europeia de endocardite infecciosa no ano passado, o tema passou a transitar com mais frequência nas publicações de relevância com o intuito de serem desenvolvidas críticas científicas ao atual momento da avaliação dessa patologia grave.

De forma geral, a endocardite passou a ser encarada com características epidemiológicas distintas do que era consagrado. Com o declínio da febre reumática em números gerais e o surgimento de técnicas invasivas com implante de próteses ou de dispositivos de estimulação em indivíduos cada vez mais graves e cheios de comorbidades, o perfil do indivíduo a ser manejado com essa complicação mudou.

Junto com isso, tivemos a mudança dos agentes microbiológicos envolvidos na afecção. Atualmente, a prevalência do estafilococos como agente principal no desenvolvimento da endocardite infecciosa pode ser encontrado em diversas coortes publicadas, apontando para um paciente mais grave e com um agente mais virulento.

Não podemos desprezar também a casuística relacionada aos usuários de drogas injetáveis que tem se tornado problema de saúde pública em diversas regiões do mundo. Assim, nosso espectro de análise ficaria relacionado a endocardite em casos de envolvimento de dispositivos implantáveis, próteses valvares, usuários e drogas injetáveis e valvas nativas.

Falando sobre os indivíduos com marcapasso ou outros dispositivos, talvez a maior atenção tem sido dada aos modelos de rastreio diagnóstico. Além da ecocardiografia transesofágica, o uso do PET-CT é uma ferramenta interessante até para o diagnóstico de infecção da loja do marcapasso.

Vale ressaltar que a análise adequada da microbiologia relacionada é fundamental, pois o espectro de características desses pacientes é grande e por essa razão, muitos agentes podem ser relacionados.

Quando abordamos os envolvidos com uso de drogas injetáveis, a grande discussão atual está no acolhimento psiquiátrico desses indivíduos que, além da agressividade da endocardite, enfrentam os impactos negativos da drogadição. A escolha certa do momento da abordagem cirúrgica deve caminhar lado a lado com a ideia de transição do ambiente intra-hospitalar para a comunidade, de forma consciente com a equipe de apoio psicossocial. Os dados atuais mostram que a mortalidade relacionada a drogadição supera os desfechos negativos da endocardite infecciosa.

Os debates sobre a endocardite relacionada às próteses valvares se voltam para os indivíduos que se submeteram a abordagens transcateter e como deveria ser feita a profilaxia pré-procedimento nesses casos. Como o TAVI, na grande maioria das vezes, tem acesso transfemoral, o uso da cefazolina é questionado visto ser local frequente de colonização por enterococos e isso pode mudar nos próximos anos a proposta de preparo para o procedimento.

Agora, quando falamos da endocardite relacionada à valvas nativas, o foco dos debates caem nos novos critérios de Duke, publicados em 2023 que já abordamos algumas vezes por aqui e também no controverso esquema de profilaxia antimicrobiana em pacientes de risco para o desenvolvimento de endocardite. Vale ressaltar que a diretriz europeia se moveu um pouco no sentido de ampliar a possiblidade de indicação de profilaxia, mas ainda longe do que temos na diretriz nacional que é ampla e abrangente. Indivíduos com valvopatias nativas ainda não foram contemplados nessas publicações internacionais.

Um pouco se discute sobre o uso de tratamento oral dos indivíduos com endocardite infecciosa com boa resposta e baixo risco de complicações, embora a coorte para essa indicação seja extremamente restrita e controversa em pacientes do sistema público de saúde.

É sempre interessante estamos de olho no que tem sido discutido, pois é nesse momento que os próximos rumos são definidos e a endocardite infecciosa parece estar prestes a ser profundamente estudada novamente…